基于大数据下的按病种分值付费医院管理策略

7月25日（周六）8:45 

主讲专家：陈维雄

     2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，国家医疗保障局负责人就《意见》有关问题回答记者的有关如何建立管用高效的医保支付机制提问时提出,要推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。按病种分值付费在2018年起陆续在全国各地开展，面对病种分值这种新的支付方式，需要医疗机构在保证医疗质量、安全的前提下，加强医保精细化管理，合理科学控制医保费用。具体涉及费用目标的制定、分值的测算、科室定额的管理、信息化智能化建设、病案质量的管理、行政MDT管理等多层次、多部门的协调管理，才能达到医疗技术不断提高，参保人负担下降，基金平衡多方共赢的良好局面。

课程大纲

1、医保基金收入对医院的影响          

2、按病种分值付费的主要方式介绍

3、广州医保按病种分值付费政策介绍    

4、医院管理思路及策略

（1）医院层面-MDT管理模式介绍；

（2）医保处的应对-全院、科室、病种费用测算、控制目标的制定、定额管理；

（3）病案质量管理；医务处等各职能处室的应对；科室层面如何应对；

5、智能医保建设：信息化、智能化建设

6、医保绩效考核：医保绩效方案；转科医保定额处理；麻醉定额管理

加强医保监管、避免违规行为、用好百姓“救命钱”

7月25日（周六）11:00 

主讲专家：陈维雄

     2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，国家医疗保障局负责人就《意见》有关问题回答记者的有关基金监管提问时强调医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。在创新基金监管方式方面，提出进一步用好飞行检。2020-04-24国家医疗保障局发布了《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》。国家从政策层面对基金监管、基金安全提出了具体要求和实施方法。医疗机构如何在保证医疗质量、安全的前提下，在日常的医疗工作中做到四个合理，加强医保监管，将基金监管常态化，避免出现医保违规行为的发生，这需要医疗机构从医院管理层面、医疗、计财、设备、科研、药学、信息等多部门协调管理，才能保证基金安全。

课程大纲

1、国家关于加强医保监管的有关文件解读      

2、医保局监管重点

3、医药单位哪些行为属于骗保解读               

4、医保拒付的相关规定和医疗行为解读

5、医保局进行医保检查的主要内容解读        

6、医保检查实例介绍             

7、医院如何避免医保违规经验介绍

专家简介

    陈维雄，广东省人民医院医保处副处长，副主任医师。临床医疗、卫生事业管理、法学专业多专业毕业，研究生学历。从事医务、门诊、医保管理工作10多年，全国医院协会医保专业委员会青年委员、广东省医师协会医保工作委员会常委、秘书，广东省医院协会医保专业委员会委员。发表医学、医保管理论文近20篇。

病案首页规范化填报与医保支付

7月25日（周六）14:00  

主讲专家：莫春梅

      2019年10月，国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》正式发布，公布了疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，病案首页数据作为分组、费率与付费标准测算以及最终结算的基础和依据。DRG的实施将促进整个医疗生态的改变，能有效助力医院精细化管理进程，提升内部运营效率。虽然社会医疗保险付费方式改革还在探索中，但是病案首页数据作为医保支付的基础和依据是不变的。病案首页必须按照国家病案管理要求填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，以满足医保付费要求；同时，信息部门必须严格按照数据接口标准上报病案首页数据，病案首页数据填写与上报质量都会直接影响医保支付结果。如何规范病案首页填报，做到编码准确？如何通过数据进行首页质控并挖掘病历内涵？

课程大纲

1、按病种分值付费与CHS-DRG付费简介

2、病案首页数据填报案例分析

（1）病历首页中诊疗技术操作漏填对收费的影响

（2）同一疾病分布在不同部位，如何填第一诊断

（3）病历书写对分值的影响有多大

（4）病人存在2种或以上的疾病住院，选择什么疾病作为主要诊断 

3、病案首页填写规范 

4、首页数据上报要求

专家简介

    莫春梅，四川大学华西医院病案科科长，副主任技师，流行病学与卫生统计专业硕士，中国医院协会病案管理专业委员会常委，四川省医疗管理工作组专家。

DRG支付方式改革下医保管理新思维

7月26日（周日） 9:00 

主讲专家：孙麟

       深化医疗保障制度改革是顺应新时代实现高质量发展的关键举措。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出 ，建立以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医保制度体系。要增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。按照社会治理干部队伍能力建设现代化的要求，作为新时代医院的重要职能部门，医院医保办如何落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，采用系统化工作方法，围绕基础性建设与能力建设两个方面不断提升我们管理能力和品质，系统化地梳理我们的工作内容，并能从宏观面到具体方法上都能适应现代医院制度建设与能力现代化的需要，并不断地创新工作方法，建立起与医院发展目标相一致的现代化管理思维，主动适应国家支付方式的改革，提升医院高质量发展与医保管理核心竞争力。

课程大纲

1、医疗保障制度改革趋势--《关于深化医疗保障制度改革的意见》的分析和理解

2、医院医保管理面临的机遇和挑战        

3、医保改革下医院的医保管理 

（1）医院医保管理职能转变     

（2）医疗服务全过程医保费用监控体系建设

（3）按病种支付方式下基于质效评价的病种费用预测和控制体系建设

（4）互联网医疗下的医院医保服务流程再造与信息化（互联网+医保）

（5）重大公共卫生事件的医保管理应急体系构建与完善

专家简介

     孙麟，四川大学华西医院医保办主任，华西生物统计联合研究平台主任，华西生物医学大数据中心骨干，副教授，毕业于华西医科大学临床医学院，医学硕士、医院管理MBA，从事医院管理10余年，曾任华西医院专科运营助理、院长助理。从事医院管理科学及生物统计大数据应用研究等领域的研究，承担和参与国家自然科学基金、省（部）市级科研课题12项，发表论文40余篇（SCI12篇），参编医院管理书籍、教材4部。兼职担任中国医院协会医院医保专委会理事、中国卫生经济协会理事、四川省医院协会医保专委会副主任委员、四川省医保研究会常务理事、成都市医保研究会理事、成都市深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员、成都市天使基金副理事长等协会（学会）职务 。

医疗服务价格精细化管理与实施策略

7月26日（周日）13:30

主讲专家：任俐

     2019年12月，国家卫生健康委制定了《医疗机构内部价格行为管理规定》，2020年1月2日，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布了《关于印发医疗机构内部价格行为管理规定的通知》，要求医疗机构规范医疗收费行为，加强医疗机构内部价格管理，建立科学价格管理体系，合理监控医疗服务成本，提升医疗服务价格管理质量，旨在强化医疗机构价格管理意识和内部价格管理部门职责，明确部门设置、人员管理、职责任务、管理机制等，以促进卫生健康事业改革和发展，维护患者与医疗机构的合法权益。2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布。医保支付方式的改革，改变了物价收费方式，作为医院管理物价的部门，在新制度下，医院物价管理未来发展的方向是怎样？出路在哪里？物价管理人员在医院运营管理的作用又体现在哪里？

课程大纲

1、医院医疗服务价格的背景和现状

2、医院医疗服务价格管理建立物价工作管理方案

（1）物价管理方案：物价三级管理体系

（2）医院执行医疗服务价格制度、职责、流程、培训

（3）执行案例：对临床、医技科室管理；对药品价格管理；对卫材二级库管理；执行中容易出现的问题；医疗物价简报

3、新增医疗服务价格项目申报

4、医疗服务价格执行对医院运营的影响

5、医疗服务价格执行对医保支付的影响

6、针对检查发现的问题，改进业务流程和价格监督，建立长效管理机制

专家简介

     任俐，正高级会计师，成都市第二人民医院总会计师。中国总会计师协会卫生健康分会常务理事，中国卫生经济学会理事，中国医药卫生学会常务理事，四川省会计学会常务理事，四川省卫生经济学会副秘书长、专家委员会委员，四川省医院协会医院医保专业委员常务理事，四川省财政厅高级会计师评审专家，成都市卫生经济学会副会长。完成中国卫生经济学会招标课题一项荣获二等奖，在国内核心期刊发表论文近十篇被誉为实战派专家。