主讲课程安排

一、新医改政策下的按病种结算专题

 1、医院按病种分值结算管理思路 

 2、医保支付方式改革优缺点分析 

  1)  指定病种限额结算案例分析：内镜下手术住院医疗费限额结算 

  2)  特殊结算与医院调控策略 

  3、医保新病种结算模式与管理——路径：单病种管理-单病种结算 

 4、医保按病种结算案例分享：116 种 

  1）结算方式与结算规则        

  2）按病种付费与原指定结算项目的区别 

  3）患者的就医管理与结算申报 

 5、按病种结算经验总结与费用控制 

二、医疗服务价格政策解读

 1、医疗物价改革对医院经济运营的影响分析及管理对策；

 2、详解《医疗服务价格》中基本框架、项目编码、名称、内涵、除外内容、计价单位、收费价格和说明等方面的实战应用技巧；

 3、现阶段医疗服务价格管理特征

 4、按病种、诊断单元、服务单元、签约服务包医疗服务定价方式的实战应用；

 5、医疗服务价格及管理模式

三、医院医疗服务价格管理的实施与操作

 1、医院物价体系建设

 2、医院物价团队人力资源管理

 3、医院物价管理案例分析

 4、等级医院评审条款解析

 5、医院医疗服务价格管理机构设置

 6、医院医疗服务价格管理机构工作分工

 7、物价管理案例一：乳腺病去调研

 8、物价管理案例二：手术项目成本分析

 9、物价管理案例三：临床科室收费自查

四、医保付费方式改革经验分享

 1、由总额控制下和医保考核目标与精益管理

  1)医院医保专员队伍建设案例分享

  2)总额目标与医保质量建设管理

  3)医院单病种管理的服务策略与单病种程序架构

  4)以稽查问题为抓手，不断强化规范医疗行为和规则管理（案例：医保智能稽查住院系统查扣事项）

 2、建立医保总额综合分析系统，实现量化统计自检

  1)精准总额控费目标，实现从专科到医师的自我管理

  2)数据调整：各种稽查违规数据分布及剔除

  3)按市医保规则进行的各类费用类别归集费用自动生成结构占比表

  4)精准助力学科效率效益与前瞻——科室成本、收入、效益分析

  5)市职工医保住院费用分析

  6）案例1：某医院按病种付费在医院的实施分析；

  7）案例2：DRG支付模式在某医院医保管理中的实践；

  8）案例3：某医院医保付费总额控制之下的医保管理探索。

五、DRGs应用与医保支付

 1、DRGs的分组与应用

  1）DRGs基本策略与分组方式

  2）基于ADRGs到DRGs的统计

 2、基于DRGs的评价

  1）医疗服务绩效评价应用

  2）DRG的应用原理与权重设定的方式

  3）案例：DRGs绩效评价指标举例

  4）案例：基于DRGs绩效评价指标计算：低风险组死亡

  5）案例：基于DRGs绩效评价结果

  6）利用DRGs制定平均住院日计划

 3、基于DRGs的支付

  1）DRGs的应用原理

  2）定额付费费率形成的基本原理

  3）DRG付费的原理与工作模式

 4、支付试点评价

  1）项目背景和评价方法

  2）试点医院服务评价与DRGs-PPS权重表

  3）用于本次评估的定量评估指标

  4）试点医院与对照医院主要指标比较

  5）效果评价与改进建议

六、医疗保险资金的管理

 1、 医疗保险资金的年度预算编制与申报

 2、 医疗保险资金的分类管理与结算（按项目付费、按病种付费、按床日付费、按定额包干结算、按总额预付年终考核结算的管理细则与结算注意事项）

 3、案例：某医院医疗保险资金对账与催欠实践经验分享

 4、案例：某医院医疗保险资金会计核算实务与日常财务管理表单分享

 5、科室医疗费用指标的动态监测与反馈实务

七、医疗保险拒付与风险管理

  1、医疗保险谈判机制探析与案例分析

  2、案例：某医院医疗保险拒付的管理流程、风险防范、奖惩办法与原因分析

 3、医院医疗保险费用内部审核管理新进展

 4、案例：某医院医保智能审核系统在医保管理中的应用

 5、案例：某医院医疗保险患者住院风险管理与防范办法